Intake formulier

Onderstaande gegevens in deze vragenlijst zijn alleen bedoeld als ondersteuning van mogelijke therapie. Voor eventueel overleg met derden over deze vragenlijst zal apart toestemming aan het kind en ouders worden gevraagd.

De gegevens worden volledig vertrouwelijk behandeld!

In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen beiden in te stemmen met de aanmelding van de begeleiding.

Na het kennismakingsgesprek zal ik u vragen het intake formulier in te vullen.

1

2

3

4

5

Gegevens van het kind

Naam *

First

Last

Leeftijd *

BSN *

Straatnaam & huisnummer

Telefoonnummer

Ziektekostenverzekering

Geboortedatum *

Nationaliteit

Postcode & plaats

E-mailadres

Polisnummer

Volgende

Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers

Burgelijke staat ouders *

Moeder/verzorger

Naam *

First

Last

Geboortedatum *

BSN *

Nationaliteit

Straat & huisnummer

Postcode & Plaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Vader/verzorger

Naam *

First

Last

Geboortedatum *

BSN *

Nationaliteit *

Straat & Huisnummer *

Postcode & plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Volgende

Samenstelling van het gezin

Gezinssamenstelling *

Gegevens over de reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind? *

Hoelang speelt dit al? *

Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn? *

Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere? *

Wat wilt u bereiken voor uw kind? *

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? *

Volgende

Gegevens over de ontwikkeling of verlies van uw kind

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest? *

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc. *

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk? *

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren? *

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden) *

Volgende

Gegevens over de gezondheid

Heeft uw kind lichamelijke klachten? *

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? *

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer? *

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag? *

Gegevens over de beleving van uw kind

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? *

Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld? *

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u? *

Overig

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind? *

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? *

Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld.

• Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld.

Ik verklaar hierbij dat ik de privacy verklaring heb gelezen en ga ermee akkoord.

• Ik verklaar hierbij dat ik de privacy verklaring heb gelezen en ga ermee akkoord.

Ik verklaar hierbij dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen en ga ermee akkoord.

• Ik verklaar hierbij dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen en ga ermee akkoord.

Plaats *

Datum *

Verstuur